患者基本信息：
姓名：王先生 年龄：38岁 职业：IT项目经理
首诊
主诉：持续焦虑、烦躁不安半年，加重伴严重失眠1个月。
现病史：患者自述半年前因项目交付压力巨大，逐渐出现情绪紧张，烦躁易怒，常因小事对家人发脾气。近一个月来，症状加剧，终日心神不宁，预感有坏事发生，无法静坐。夜间入睡极其困难，每晚仅能睡2-3小时，且多噩梦易惊醒。伴有心悸（心慌）、胸闷，常需深呼吸或长叹气后方得缓解。自觉头部胀痛，口苦口干，食欲不振，大便偏干，小便色黄。
查体：
望诊：面色潮红，神情焦躁，坐立不安。舌质红，舌苔黄腻。
闻诊：口气较重，叹息声频。
问诊：如上诉。
切诊：脉象弦滑而数。
中医诊断：郁证、不寐
辨证：肝郁化火，痰热内扰，上蒙清窍
治则：疏肝泻火，清热化痰，宁心安神
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤加减
处方：
柴胡12g，黄芩10g，郁金15g —— 疏肝解郁，清泻肝火
黄连6g，竹茹10g，枳实9g —— 清热化痰，除烦止呕
法半夏9g，茯苓20g，陈皮6g —— 健脾燥湿，理气化痰
生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）—— 重镇潜阳，安神定志
栀子9g，淡豆豉10g —— 清宣胸中郁热以除烦
大黄5g（后下）—— 导泻热邪，引火下行
炙甘草6g —— 调和诸药
煎服法：7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。嘱其忌食辛辣、油腻、咖啡、浓茶，保持心情舒畅，睡前尝试温水泡脚。
二诊
患者服药后，自述心情烦躁、口苦、头痛明显减轻，大便通畅。睡眠略有改善，但仍易醒，多梦。胸闷、心悸感仍在，但程度减轻。舌红减轻，苔薄黄，脉弦略数。
辨证分析：肝火与痰热已得清泻，故上部热象（口苦、头痛）及腑气不通（便干）改善。然痰热扰心之根未除，心神未安。
方药调整：
原方去大黄、栀子、淡豆豉，防苦寒太过损伤脾胃。
加酸枣仁15g，远志9g以增强养心血、宁心安神之力。
龙骨、牡蛎减量为各20g，继服14剂。
三诊
患者神情平和，自述焦虑情绪已基本控制，不再无故发火。睡眠时间延长至5-6小时，噩梦减少。胸闷、心悸感已消失，食欲转佳。舌淡红，苔薄白，脉象趋于和缓。
辨证分析：此阶段肝火已清，痰热已化，主要矛盾转为肝郁脾虚，心神失养。
治则调整：疏肝健脾，养心安神
方药：改用逍遥散合酸枣仁汤加减善后。
处方：柴胡10g，白芍15g，当归12g，白术10g，茯苓15g，酸枣仁15g，知母9g，川芎6g，合欢皮10g，炙甘草6g。
14剂，服法同前。并嘱其可常服中成药“逍遥丸”以巩固疗效，同时坚持八段锦锻炼。
随访
一个月后电话随访，患者表示情绪稳定，睡眠质量良好，已能正常应对工作压力，生活质量显著提高。
按语
本医案是一个典型的由情志不遂导致肝气郁结，进而化火生痰，上扰心神而发为焦虑的病例。
辨证层次清晰：初诊时病性属实（肝火、痰热），病位在肝、心。故选用柴胡加龙骨牡蛎汤与黄连温胆汤的合方，重在“泻实”——疏肝泻火、化痰清热。
善后固本培元：后期以逍遥散疏肝健脾，酸枣仁汤养心安神，从“气血”层面进行调养，旨在恢复脏腑自身功能，防止复发。此案完整展示了中医从“祛邪”到“扶正”的个体化、动态化治疗全过程。
