患者信息：
姓名：张先生 年龄： 58岁
主诉：左膝关节反复肿胀、疼痛3月余，加重伴活动受限1周。
现病史：患者于3个月前因长时间徒步后出现左膝关节酸胀不适，未予重视。后症状反复发作，每于劳累、天气转凉时加重。1周前因夜间受凉，晨起左膝肿胀明显，疼痛加剧，屈伸不利，行走困难。自行贴敷膏药效果不显，遂来就诊。
刻下症
局部： 左膝关节弥漫性肿胀，肤色不红，皮温不高，髌骨周围按压有波动感（浮髌试验阳性）。内侧关节间隙压痛明显。
全身： 神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，口中黏腻，食欲不振。
二便： 小便清长，夜尿2-3次，大便稀溏。
舌象： 舌质淡胖，边有齿痕，苔白厚腻。
脉象： 脉沉细滑。
诊断
病名： 鹤膝风
证型： 脾肾阳虚，寒湿凝滞证
病机分析
本病属本虚标实之证。
本虚： 患者年近花甲，肾气自半。肾阳亏虚，则畏寒肢冷、腰膝酸软、小便清长；脾阳不足，运化失职，故见神疲乏力、食欲不振、大便稀溏。舌淡胖有齿痕，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。
标实： 脾肾阳虚，水湿不化，复感寒邪。寒性收引，湿性黏滞，寒湿之邪痹阻于膝关节，导致气血运行不畅，水湿停滞，发为肿胀、疼痛、活动不利。苔白厚腻，脉滑，为寒湿内盛之征。
治法
方药
内服方： 济生肾气丸合防己黄芪汤加减
熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，制附子6g （先煎1小时），桂枝10g，茯苓20g，泽泻15g，怀牛膝15g，车前子15g （包煎），黄芪30g，防己12g，白术15g，薏苡仁30g，生姜3片
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
外治法：
中药热敷包：
组成： 艾叶30g，红花15g，威灵仙20g，透骨草20g，桂枝15g。
用法： 将药物装入布袋，蒸热后外敷于左膝关节，每日1-2次，每次30分钟。注意防止烫伤。
艾灸：
取穴： 足三里（双）、阴陵泉（左）、关元。
用法： 用艾条悬灸，每穴15分钟，以局部温热、皮肤红润为度，每日1次。
医嘱
注意左膝关节保暖，避免吹风受寒。
以休息为主，减少行走、站立等负重活动，但可在仰卧位进行股四头肌等长收缩训练。
饮食宜温热、易消化，忌食生冷、油腻、甜腻之物及啤酒。
二诊
患者服药及外治7日后，精神转佳，自述左膝肿胀消退近半，疼痛明显减轻，已可缓慢短距离行走。畏寒、腰酸症状有所改善，大便成形。舌苔较前变薄，脉仍沉细。
疗效分析： 药已中病。寒湿得温则化，水湿得利则消，故肿痛大减。脾运稍复，则大便成形。
调整方案： 标实已去大半，治疗重心转向固本。
方药： 原方去利水较强的车前子、防己，加杜仲15g、桑寄生15g以增强补肝肾、强筋骨之力。续服14剂。外治法同前。
三诊
左膝关节肿胀已基本消失，无疼痛，活动自如，仅长时间行走后稍感酸软。畏寒、乏力等全身症状显著改善。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。
疗效分析： 积液已消，症状痊愈，脾肾阳虚得以纠正。
后续建议：
停用汤药，改为中成药附子理中丸合金匮肾气丸巩固调理1月。
坚持功能锻炼，逐渐增加活动量，但避免过度劳累。
注意饮食及生活调摄，以防复发。
按语
本案是典型的因“本虚”导致“标实”的膝关节积液。治疗上并未见肿治肿，而是谨守“治病必求于本”的原则。初诊时以济生肾气丸温肾阳、化气行水，合防己黄芪汤益气健脾利湿，佐以温通散寒之品，攻补兼施，速去其邪。待邪气渐退，旋即转入培补脾肾之本，佐以通络，使正气存内，邪不可干，故而能取得良好且稳定的疗效。此案充分体现了中医辨证论治和整体观念的优越性。
